膜性肾病，是导致成人肾病综合征最常见的疾病类型之一。

肾病综合症是一组临床表现，并不是独立的病名，只要是符合大量蛋白尿（24小时定量大于3.5g），低蛋白血症（血清白蛋白小于30g/L）这两个条件，就可以称为肾病综合症，肾病综合症常常还会伴有血脂高，水肿等其他表现。

很多疾病类型，比如微小病变，糖尿病肾病，FSGS等等，都可以导致肾病综合症，根据数据统计，成人肾病综合症里3个肾穿刺约有1个穿刺结果是膜性肾病。

成人膜性肾病一般是原发性的（又叫特发性），也就是排除了继发因素，原发性的占所有膜性肾病约75%。

而80%的原发性膜性肾病以肾病综合症起病，其余的表现为非肾病水平蛋白尿（小于3.5g/天）。

我们一起来看看原发性膜性肾病，有哪些因素影响它的预后。

1临床指标

临床指标上提示膜性肾病会进行性恶化主要有：

1）发病时年龄较大（>50岁）；

2）男性；

3）持续的肾病水平蛋白尿（大于3.5g/天），特别是尿蛋白大于8g/天;

4）发病时血肌酐已经升高；

2病理

肾穿刺组织学的发现通常被当作预后的重要预测因子，当膜性肾病患者病理中可见严重间质纤维化和肾小管萎缩病变，患者预后较差，肾小管间质的损伤严重程度对预后的判断比肾小球损伤关系更密切。

因为更明显的肾小管间质损伤，通常与高龄、高平均动脉压、低肌酐清除率有关。尽管肾小管间质损伤与肾脏寿命的下降有关，但是无法独立于基线临床指标预测，也就是说病理需要结合临床指标，不能单独作为预后的判断指标。

3治疗反应

膜性肾病完全缓解：蛋白小于0.3g/天（间隔至少一周2次达到标准），血清白蛋白正常，肌酐正常；

部分缓解：尿蛋白下降大于50%同时尿蛋白0.3-3.5g之间（间隔至少一周2次达到标准），且白蛋白正常或改善，肌酐稳定。

即便不治疗或者保守治疗，大约会有5%-30%的人自己会在5年内完全缓解；25%-40%的患者5年内会部分缓解（达到蛋白定量<2g/d）。

有一项对不治疗的37个膜性肾病患者进行5年左右的随访研究，这37人中65%完全缓解或者部分缓解，16%进展至终末期肾衰。

因为膜性肾病有自发缓解的倾向，医生通过对不同患者的风险预测，会选择出中低风险的患者，在观察期内（一般是6个月，有些情况会延长观察期）用保守治疗，也就是只用RAS阻断剂（普利类和沙坦类），降脂药等，而不选择激素和免疫抑制剂。

而对于那些有高度肾功能进展风险的患者选择积极的治疗方式（激素和免疫抑制剂）而不是保守治疗。

对于膜性肾病来说，不管是自发缓解，还是药物诱导的缓解，都预示着好的远期预后。

保持完全缓解的患者中没有人因为膜性肾病进入终末期肾衰竭（临床中存在使用某些肾毒性药等意外原因肾衰竭）。部分缓解也大大降低终末期肾衰竭的风险。而持续不缓解的患者，约一半的人会在几年后进入终末期肾衰竭。

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参考文献

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